|
Úvod
Transplantace kmenových buněk je nabízena některým pacientům s nehodgkinským lymfomem. Kmenové buňky jsou nezralé buňky pocházející z kostní dřeně. Vyvíjejí se ve zralé krevní buňky – červené krvinky, bílé krvinky a destičky.
Transplantace zahrnuje použití vysokodávkované chemoterapie (někdy s ozařováním), která zničí kostní dřeň. Zničenou kostní dřeň poté obnoví transplantované kmenové buňky.
Transplantované kmenové buňky mohou být buď:
- alogenní, tj. pocházející od jiné osoby – dárce. Dárcem může být příbuzný, nejlépe dvojče. Dále mohou pocházet od bratra či sestry. Kostní dřeň může darovat i vhodná nepříbuzná osoba
- autologní, tj. pacientovy vlastní kmenové buňky, které byly odebrány před vysokodávkovanou chemoterapií, jsou mu poté transplantovány zpátky
 |
Transplantace zahrnuje použití vysokodávkované chemoterapie, která zničí kostní dřeň. Zničenou kostní dřeň poté obnoví transplantované kmenové buňky. Klikněte na obrázek, abyste se dostali k animaci vysvětlující transplantaci
 |
|
|
Transplantace kmenových buněk u nehodgkinského lymfomu jsou obvykle autologní, i když se stále častěji provádějí alogenní transplantace.
Existují dva hlavní typy transplantací podle toho, odkud kmenové buňky pocházejí:
Poté, co vysokodávkovaná chemoterapie zničila kostní dřeň a než se kostní dřeň obnoví, je největším nebezpečím infekce. Rizikovým obdobím je několik týdnů, po které pacient zůstává v nemocnici. Mohou být podávána antibiotika a doplňující krevní transfuze.
Transplantace se mohou použít u pacientů s relapsem nehodgkinského lymfomu a u pacientů s agresivní formou onemocnění nezávisle na tom, zda se v době diagnózy jednalo o indolentní nebo agresivní lymfom.
Mohou se použít i u pacientů s agresivním nehodgkinským lymfomem, který nereaguje na běžnou chemoterapii, a u pacientů s indolentním nehodgkinským lymfomem, aby se zvýšily šance na remisi. Používají se také u některých vzácnějších forem nehodgkinských lymfomů, o nichž je známo, že jsou odolné vůči chemoterapii.
Transplantace periferních krevních buněk
Při transplantaci periferních krevních buněk, která je nejčastější formou transplantace kmenových buněk, je zdrojem kmenových buněk kolující krev a nikoliv kostní dřeň. Pacienti s nehodgkinským lymfomem mohou podstoupit buď autologní, nebo alogenní transplantaci periferních kmenových buněk, záleží na tom, zda jsou jejich vlastní kmenové buňky vhodné k použití a zda lze nalézt vhodného dárce.
V obou případech je nejprve potřeba podpořit tvorbu kmenových buněk, které budou transplantovány, ať už pacientových vlastních nebo od dárce, aby se tvořily ve velkém množství a uvolňovaly se do krve. Toho lze dosáhnout injekcí bílkovin nazvaných růstové faktory, jako je G-CSF, který se vytváří i přirozeně v těle. Růstový faktor se podává denně jako malá podkožní injekce po dobu 4 až 5 dnů.
Při získávání kmenových buněk pro transplantaci odebírá přístroj zvaný buněčný separátor krev z pažní žíly, vybírá kmenové buňky a pak vrací krev pacientovi. To může vyžadovat opakované návštěvy nemocnice na několik hodin po dobu několika dnů. Nejde o bolestivý zákrok a není potřeba žádné celkové znecitlivění. Buňky se uchovávají podle potřeby.
Aby se tělo zbavilo všech zbývajících nádorových buněk, podstoupí pacient vysokodávkovanou chemoterapii, někdy i s ozařováním, které zničí kostní dřeň (tzv. myeloablace) a oslabí tělesný imunitní systém (imunosuprese). Léčba trvá několik dnů a provádí se v nemocnici.
Poté se provede transplantace kmenových buněk, při které se kmenové buňky, ať již pacientovy nebo dárcovy, vstříknou do pacientovy krve, téměř vždy prostřednictvím centrální linky.
Pacient poté zůstává v nemocnici po dobu několika týdnů, dokud se kostní dřeň neobnoví. Protože je v této době vysoké riziko infekce, přijímají se zvláštní opatření zahrnující užívání antibiotik a zvláštní ošetřovatelské postupy. Čas od času mohou být podávány krevní transfuze.
Poté, co se znormalizuje kostní dřeň a počet krvinek, je pacient propuštěn z nemocnice a dále sledován ambulantně.
Tato technika má slibné výsledky, zejména u pacientů s indolentním nehodgkinským lymfomem. Narozdíl od kostní dřeně se mohou kmenové buňky odebrat bez použití celkového znecitlivění.
Mezi autologní a alogenní transplantací periferních krevních buněk jsou důležité rozdíly.
Autologní transplantace
Pacienti, jejichž vlastní kmenové buňky jsou vhodné pro transplantaci periferních krevních buněk, často dostávají před podáním G-CSF dávky chemoterapie. To jednak snižuje pravděpodobnost, že v kostní dřeni zůstanou nějaké lymfomové buňky, a navíc dojde k dočasnému utlumení tvorby kmenových buněk.
Poté, co se kostní dřeň po chemoterapii obnoví, rychle se zvyšuje počet kmenových buněk tvořených v kostní dřeni a tento proces je navíc podporován podáváním G-CSF.
Poté, co byly kmenové buňky získány od pacienta, jsou hluboce zmraženy. Pacient poté dostává vysokodávkovanou chemoterapii následovanou zpětným podáním odebraných kmenových buněk.
Protože se jedná o pacientovy vlastní buňky, je extrémně snížena pravděpodobnost imunitní reakce mezi pacientovým imunitním systémem a transplantovanými buňkami. Nicméně je vysoké riziko rozvoje infekce po dobu obnovy kostní dřeně a je důležité, aby pacienti probrali s lymfomovým týmem, jak snížit možnost infekce.
Alogenní transplantace
Protože příbuzný nebo vhodný dárce netrpí nehodgkinským lymfomem, nepotřebuje před získáním kmenových buněk žádnou chemoterapii. Odběr může být navíc proveden přesně ve chvíli, kdy je pacient připraven, takže se podávají čerstvé kmenové buňky po transportu od dárce k pacientovi, což může být buď v rámci jedné nemocnice, nebo mezi dvěma různými nemocnicemi.
Ačkoliv je procento úspěšnosti alogenních transplantací periferních krevních buněk potenciálně vyšší než autologních, protože dárce nemá ani stopy nehodgkinského lymfomu, je tento postup pro pacienty riskantnější.
Protože transplantované buňky bez ohledu na to, jak moc je dárce shodný, nejsou shodné s pacientovými, může nastat imunitní reakce. Pacientův imunitní systém může „odmítnout“ darované buňky a napadat je, jako by byly infikovány bakteriemi. Ještě důležitější je, že pacient může trpět reakcí „štěpu proti hostiteli“, při níž transplantované buňky napadají pacientovy vlastní buňky, protože jsou pro dárcův imunitní systém „cizí“. Pokud se tento stav neléčí, vzniká průjem, kožní vyrážka a jaterní poškození, a tento stav může být velmi závažný, až život ohrožující.
Existují však léky, které se mohou podávat, aby utlumily reakci „štěpu proti hostiteli“, a lékaři mohou „pročistit“ darované kmenové buňky od typu T buněk, které se považují za příčinu reakce, zvláště pokud se jedná o nepříbuzného dárce, jenž se blízce neshoduje s pacientem.
Transplantace kostní dřeně může být někdy autologní (používají se pacientovy vlastní buňky), ale většinou je alogenní (používají se buňky vhodného dárce)
 |
|
Transplantace kostní dřeně
Transplantace kostní dřeně je varianta transplantace periferních kmenových buněk. U transplantace periferních krevních buněk jsou kmenové buňky mobilizovány z kostní dřeně do krve, odkud mohou být snadno získány. U transplantací kostní dřeně se kmenové buňky odebírají přímo z kostní dřeně, a to pro pacienta nebo dárce znamená celkové znecitlivění.
Pacienti s nehodgkinským lymfomem mohou podstoupit buď autologní, nebo alogenní transplantaci kostní dřeně. Záleží to na stavu onemocnění, vybavení a zkušenostech centra a dále na tom, zda je jejich vlastní kostní dřeň vhodná k použití a zda lze nalézt vhodného dárce. V dnešní době transplantace periferních krevních buněk široce nahradila transplantaci kostní dřeně.
Jak u autologní, tak i u alogenní transplantace kostní dřeně se asi týden až dva před vlastním odběrem pacientovi nebo blízce se shodujícímu dárci odebere 0,5–1 litr krve. Toto množství je po odběru kostní dřeně vráceno zpět.
V průběhu samotného odběru se buňky získávají z kostní dřeně pánevní kosti při celkovém znecitlivění a kostní dřeň se uchovává podle potřeby. Zákrok je obvykle následován hospitalizací do následujícího dne. Protože se jedná o náročný zákrok, ať se jedná o samotného pacienta nebo o shodujícího se dárce, který je zdrojem kmenových buněk, provádí se pouze u pacientů mladších 65 let, kteří jsou v dobrém zdravotním stavu.
Aby se tělo zbavilo všech zbývajících nádorových buněk, podstoupí pacient vysokodávkovanou chemoterapii, někdy i s ozařováním, které zničí kostní dřeň (tzv. myeloablace) a oslabí tělesný imunitní systém (imunosuprese). Léčba trvá několik dnů a provádí se v nemocnici.
Poté se provede transplantace kostní dřeně, při které se kmenové buňky, ať již pacientovy nebo dárcovy, vstříknou do pacientovy krve, téměř vždy prostřednictvím centrální linky.
Pacient poté zůstává v nemocnici po dobu několika týdnů, dokud se neobnoví kostní dřeň. Protože je v této době vysoké riziko infekce, přijímají se zvláštní opatření zahrnující užívání antibiotik a zvláštní ošetřovatelské postupy. Čas od času se mohou podávat krevní transfuze.
Poté, co se znormalizuje kostní dřeň a počet krvinek, je pacient propuštěn z nemocnice a dále sledován ambulantně.
Mezi autologní a alogenní transplantací kostní dřeně jsou důležité rozdíly a je důležité je probrat v rámci lymfomového týmu před zahájením léčby.
Autologní transplantace
Ačkoliv je mnohem obvyklejší u pacientů, kteří mají vhodné vlastní buňky pro transplantaci kostní dřeně, provést transplantaci periferních krevních buněk, může lymfomový tým někdy doporučit autologní transplantaci kostní dřeně.
Poté, co se pacientovi odebere kostní dřeň, je hluboce zmražena až do doby, než je zničena zbývající kostní dřeň a než je pacient připraven přijmout transplantát.
Protože se jedná o pacientovu vlastní kostní dřeň, je extrémně snížena pravděpodobnost imunitní reakce mezi pacientovým imunitním systémem a transplantovanými buňkami. Nicméně riziko rozvoje infekce po dobu obnovy kostní dřeně je vysoké a je důležité, aby pacienti probrali s lymfomovým týmem, jak možnost infekce snížit.
Alogenní transplantace
Protože zdrojem kostní dřeně je příbuzný nebo vhodný dárce, může být odběr proveden přesně ve chvíli, kdy je pacient připraven, takže se podávají čerstvé kmenové buňky po transportu od dárce k pacientovi, což může být buď v rámci jedné nemocnice, nebo mezi dvěma různými nemocnicemi.
Ačkoliv je procento úspěšnosti alogenních transplantací kostní dřeně potenciálně vyšší než autologních, protože dárce nemá ani stopy nehodgkinského lymfomu, je tento postup pro pacienty riskantnější.
Protože transplantované buňky, bez ohledu na to, jak moc je dárce shodný, nejsou shodné s pacientovými, může nastat imunitní reakce. Pacientův imunitní systém může darované buňky „odmítnout“ a napadat je, jako by byly infikovány bakteriemi. Ještě důležitější je, že pacient může trpět reakcí „štěpu proti hostiteli“, při níž transplantované buňky napadají pacientovy vlastní buňky, protože jsou pro dárcův imunitní systém „cizí“. Pokud se tento stav neléčí, vzniká průjem, kožní vyrážka a jaterní poškození a může být velmi závažný až život ohrožující.
Existují však léky, které se mohou podávat, aby utlumily reakci „štěpu proti hostiteli“, a lékaři mohou „pročistit“ darované kmenové buňky od typu T buněk, které se považují za příčinu reakce, zvláště pokud se jedná o nepříbuzného dárce, jenž se blízce neshoduje s pacientem.
|
